זכות שיבוב - ע"א (י-ם) 2053/08 המוסד לביטוח לאומי נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (17 באוגוסט 2008)

בתי המשפט

בית המשפט המחוזי בירושלים		ע"א 2053/08
לפני:	כבוד השופט משה רביד - אב"ד כבוד השופטת אורית אפעל-גבאי כבוד השופט אהרן פרקש		17/08/2008

בעניין:	המוסד לביטוח לאומי
			המערער
	נ  ג  ד
	1. מגדל חברה לביטוח בע"מ 2. אבנ"ר - איגוד לנפגעי רכב בע"מ
			המשיבות

ספרות:

דניאל פרידמן, דיני עשיית עושר ולא במשפט (1998)

חקיקה שאוזכרה:

חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה-1975: סע'  6ב

חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995: סע'  120, 121, 208, 328

תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956: סע'  פרק שני, ב ג'

חוק עשיית עושר ולא במשפט, תשל"ט-1979: סע'  2

ספרות:

דניאל פרידמן, דיני עשיית עושר ולא במשפט (1998)

פסק דין

השופט משה רביד

1.         ערעור על פסק דינו של בית המשפט השלום בירושלים (כב' השופט א' דראל) בת"א 1468/05, , אשר ניתן ביום 9.12.2007 (להלן - "הערכאה הדיונית").

2.         המערער, המוסד לביטוח לאומי, הגיש תביעת שיבוב נגד המשיבות בגין קצבת נכות מעבודה ששילם וישלם לנפגע בתאונת דרכים (להלן - "הנפגע"), אשר היא גם תאונת עבודה, בסך של 1,685,270.95 ₪. לטענת המערער, הוא זכאי להשבה של תגמולים אלה מהמשיבות, חברות הביטוח, מכוח ההסכם רב השנים אשר נחתם בין המערער לבין המשיבות (להלן - "ההסכם"), בשיעור של 55% מהסכום האמור, דהיינו, סך של 926,899.02 ₪. המשיבות שילמו למערער, לאחר קבלת דרישתו, סך של 278,070 ₪. לפיכך, תביעת המערער היא לחייב את המשיבות לשלם את היתרה בצירוף הריבית ההסכמית בגין האיחור בתשלום.

3.         המחלוקת העיקרית שנפלה בין המערער לבין המשיבות בערכאה הדיונית היא בשאלה האם יש קשר סיבתי בין אחוזי הנכות אשר נקבעו לנפגע בוועדות הרפואיות של המערער לבין תאונת הדרכים.

4.         הנפגע נבדק על ידי ועדה רפואית של המערער ביום 30.8.1998 ונקבעה לו נכות זמנית בשיעור של 100% עד ליום 31.12.1998. ביום 19.1.1999 נבדק הנפגע שוב על ידי ועדה רפואית, אשר האריכה את תקופת הנכות הזמנית עד ליום 30.6.2000, לאחר שעיינה במכתבם של דר' עופר אגיד ודר' אלי אשכנזי ובמסמכים רפואיים נוספים. הנפגע התייצב שוב בפני ועדה רפואית ביום 26.6.2000. הפוסק שישב בוועדה הרפואית עיין במכתב עדכני מיום 21.6.2000 של דר' בונה ודר' אגיד מהמחלקה הפסיכיאטרית של בית החולים "הדסה", ובמסמכים רפואיים נוספים, ביניהם מסמכים רפואיים נוספים שכתב דר' אגיד. בעקבות כך פסקה הוועדה הרפואית לנפגע 100% נכות פסיכיאטרית צמיתה. הנפגע גם הופנה להערכה נוירופסיכולוגית שנערכה על ידי דר' זלוטוגורסקי, אשר מצא ירידה בתפקודי הנפגע על רקע נפשי. באף אחד מהמסמכים הרפואיים אשר עמדו בפני הוועדה הרפואית, אין מוזכרים אירועים נוספים שאירעו לנפגע ואשר עלו על המדוכה בדיון בבית המשפט המחוזי, במסגרת תביעתו של הנפגע לפיצויים על-פי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 (להלן - "חוק הפלת"ד") בת"א (מחוזי י-ם) 2457/00 א' מ' נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (, להלן - "תביעת הנפגע").  

5.         בפסק דין שניתן בתביעת הנפגע קבע כבוד השופט מ' גל, כי קביעת המערער דרגת נכות הנפגע נסתרה בחוות דעת המומחים שמונו מטעם בית המשפט (סיפא הוראת סעיף 6ב לחוק הפלת"ד). לפיכך קבע בית המשפט, כי נכותו הרפואית של התובע בתחום הפסיכיאטרי הינה בשיעור של 70% בלבד, וכי מתוכה יש לזקוף לחובת תאונת הדרכים 40%.

            בדיון בבית המשפט המחוזי בתביעת הנפגע, התברר כי הנפגע נפגע כשבועיים לפני התאונה משפיכת חומצה במלתחות הנשים בבריכה שבה עבד. הנפגע שאף כלור וטופל בחדר מיון בבית החולים "שערי צדק". בשל אירוע זה זומן הנפגע לבירור משמעתי הואיל ופעל בניגוד לנהלים. בנוסף, התקיימה במקום עבודתו של הנפגע חקירה בחודש ינואר 1998, שבמסגרתה הועלו חשדות לשימוש בלתי חוקי בכרטיסי אורח חד-פעמיים, וחשדות אלה הופנו גם כלפי הנפגע. בית המשפט מינה שני מומחים לקבוע את נכותו הנפשית של הנפגע: דר' רמונה דורסט ודר' אהרונסון. דר' רמונה דורסט קבעה, כי בשקלול אחוזי הנכות הנפשית הצמיתה של הנפגע יש להתחשב גם בשני האירועים האמורים. דר' דורסט קבעה כי נכותו הנפשית הכוללת של הנפגע היא בשיעור 60%-50%. מנכות זו זקפה המומחית 30% לחובת תאונת הדרכים. המומחה הנוסף, דר' אהרונסון, קבע בחוות דעתו המאוחרת כי נכותו הנפשית של הנפגע היא בשיעור של 70%. לדר' אהרונסון היו ספקות בשאלה אם ניתן לייחס נכות זו לתאונת הדרכים, אך על מנת לאשר או לשלול את חשדו כי מדובר בהִתחלות, קבע כי על הנפגע לעבור הסתכלות וטיפול במסגרת אישפוזית, בנפרד מאשתו. הנפגע סירב לעבור הסתכלות.

כאמור, בית המשפט המחוזי (כב' השופט גל) קבע, כי נכותו הרפואית של הנפגע בתחום הפסיכיאטרי הינה בשיעור של 70%, וכי מתוכה יש לזקוף לחובת תאונת הדרכים נכות צמיתה בשיעור של 40% בלבד. מסקנתו של בית המשפט בתביעת הנפגע תומכת בעמדת המשיבות, שטענו, כי מכוח סעיף 6ב לחוק הפלת"ד, עלה בידן לסתור את קביעתו של המערער, לפיה נכותו הנפשית של הנפגע בגין התאונה היא בשיעור של 100%.

פסק דין הערכאה הדיונית

6.         בתביעת המערער נגד המשיבות לשיפוי בגין תשלום גמלאות לנפגע, פסקה הערכאה הדיונית כי לקביעות הוועדות הרפואיות של המערער באשר לנכותו הרפואית-הנפשית של הנפגע יש מעמד עדיף. יחד עם זאת, קבעה הערכאה הדיונית כי ייתכנו מקרים חריגים, כמו בנסיבות המקרה דנן, בהם קביעת הוועדה הרפואית של המערער תיסוג, כאשר לתובע עבר רפואי או נכויות רפואיות, אשר כולן או חלקן, נקשרות לאירוע או למחלה אחרים, שאז יישקל המעמד המחייב של קביעת הוועדה הרפואית של המערער. הערכה הדיונית הדגישה, כי כאשר "התיעוד זועק את העדרו של קשר סיבתי ו'הדיון' בחוות-דעת רופאי התובע [המערער] מסתכם באזכור קיומה של תאונת דרכים וקביעת נכות על בסיס אזכור מקרי מעין זה, יש לחרוג מהכלל הנזכר". מסקנה זו יסודה בחובת תום הלב המוגברת המוטלת על המערער.

במקרה זה קבעה הערכאה הדיונית, כי אין די בכך שדר' דורסט ודר' אהרונסון הגיעו למסקנות אחרות ממסקנות רופאי המערער, בכדי לשלול את המעמד שיש להעניק לקביעות הוועדות הרפואיות של המערער ביחס לגובה הנכות. לפיכך, אימצה הערכאה הדיונית את עמדת המערער כי לנפגע נכות פסיכיאטרית בשיעור של 100%. יחד עם זאת, הוסיף בית המשפט וקבע, כי בכל הנוגע לקביעת הקשר הסיבתי בין הנכות לבין התאונה, הונחה בפניו תשתית ראייתית ורפואית המצביעה על כך, כי קביעתם של המומחים הרפואיים מטעם המערער לקויה, וכי היו לפחות שני אירועים נוספים, הסמוכים לתאונה, אשר היה בהם להשליך על מצבו הרפואי של הנפגע, מבלי שרופאי המערער היו מודעים להם או ייחסו להם משקל.

בנסיבות אלה סברה הערכאה הדיונית, כי הדרישה לקיום קשר סיבתי בין תשלום קצבאות לבין התאונה ועקרון חובת תום הלב, מורים על שלילת המעמד המחייב של קביעות הוועדות הרפואית של המערער לעניין הקשר הסיבתי בין הנכות שנקבעה לבין תאונת הדרכים מושא התביעה שנדונה בתביעת הנפגע. עקרון תום הלב מחייב את המערער שלא להתעלם מקיומם של אירועים נוספים, כאשר דבר  קיומם מובא לידיעתו ואל לו להימנע מנקיטת הפעולות הנדרשות כדי לבחון אם יש מקום לתשלום מלוא הגמלאות לנפגע. לסיכום, הערכאה הדיונית הגיעה למסקנה כי יש לייחס לחובת התאונה 4/7 מהנכות הרפואית שנקבעה לנפגע בתביעת הנפגע.

7.         הערכאה הדיונית דחתה טענה נוספת של המערער, לפיה קם השתק שיפוטי לחובת המשיבות. טענה זו נסמכת על חוות דעת אקטוארית שהגישו המשיבות בתביעת הנפגע, וטענת בא-כוח המשיבות שם, כי יש לנכות את מלוא הגמלאות ששילם או ישלם המערער לנפגע. בית המשפט דחה את טענת המערער בנימוק, כי מדברי בא-כוחן של המשיבות באותו דיון, לא עלתה הטענה כי יש לנכות בכל מקרה את מלוא סכום הגמלאות. בנוסף, פסק הדין בתביעת הנפגע קובע את סכום הפיצויים, מפרט את הסכומים ששולמו לנפגע על ידי המערער ואת אלה שהיו אמורים להיות משולמים לו. בית המשפט (כב' השופט גל) הוסיף, כי הואיל והתגמולים שקיבל הנפגע מהמערער עולים בשיעור ניכר על סכומי הפיצויים, זכאי הנפגע לפיצוי בשיעור 25% מגובה הנזק. לאור זאת, אין לראות את המשיבות כמי שניכו את מלוא הגמלאות ששילם המערער.

8.         הערכאה הדיונית גם דחתה את הטענה, כי יש לחייב את המשיבות בריבית ההסכמית. מעיון בפרוטוקולים ובבקשות שהוגשו לתיק של הערכאה דלמטה, עולה, כי המערער הוא שפנה ביום 14.7.2005 לבית המשפט, וביקש כי המועד להגשת בקשת רשות להתגונן יוארך, שכן ההליך המשפטי המתנהל בתביעת הנפגע עומד בפני סיום, והצדדים "סבורים בהסכמה" כי ההמתנה תייתר ההתדיינות הנוספת. המערער הגיש בקשות נוספות להארכת המועד להגשת הבקשה לרשות להגן בימים 4.6.2006, 27.9.2006 ו- 1.1.2007. רק ביום 11.6.2007 פנה המערער לערכאה הדיונית וביקש לקבוע ישיבת קדם משפט. בישיבה זו התייצבה רק באת-כוח המערער וביקשה לקבוע את התיק לסיכומים. המשיבות ביקשו להמתין ולא לקבוע מועד עד למתן פסק דין בתביעת הנפגע. בנסיבות אלה, סבר בית המשפט, כי יש לקבל את עמדת המשיבות באופן חלקי, דהיינו לעצור את מרוץ הריבית ההסכמית מיום 14.7.2005 ועד ליום 24.6.2007, שבו נקבע המועד לשמיעת הסיכומים. באשר לתקופה שקדמה לכך, החל מיום 24.7.2003 ועד ליום 14.7.2005 נקבע, כי יש לחייב את המשיבות לשלם למערער את הריבית ההסכמית, ולתקופה מיום 14.7.2005 ועד ליום 24.6.2007 ישלמו המשיבות הפרשי הצמדה וריבית כחוק. מיום 24.6.2007 ועד התשלום בפועל תשולם הריבית ההסכמית.

הערעור

9.         לפנינו ערעור של המערער על שלוש קביעות אלה של הערכאה הדיונית. לטענת המערער לא היה מקום לדחות את קביעת הוועדות הרפואיות באשר לקשר הסיבתי בין נכותו הרפואית של הנפגע ושיעורה לבין התאונה, אשר בגינה משלם לו המערער קצבת נכות מעבודה. באת-כוח המערער, עו"ד עדנה אוריון, מסתמכת בעניין זה על הוראת סעיף 3 להסכם. עוד טענה באת-כוח המערער, כי אם תידחה טענה זו יש לקבוע כי המשיבות מנועות ומושתקות מלטעון נגד קביעות הוועדות הרפואיות של המערער, משום שבתביעת הנפגע הן ביקשו לנכות את מלוא סכום הגמלאות אשר שילם או משלם המערער ובית המשפט שם אישר קביעה זו. עוד מלינה באת-כוח המערער על כך שבית משפט קמא לא פסק את מלוא סכום הריבית ההסכמית לכל התקופה שבה לא שולמה יתרת הסכום המגיע למערער מהמשיבות, שכן על פי ההסכם יש לפסוק ריבית על איחור של כל תשלום בתום 45 יום מיום דרישת התשלום.

10.       בא-כוח המשיבות, עו"ד אריה כרמלי, ביקש לדחות את הערעור על פסק דינו של בית משפט קמא מטעמיו המפורטים בעיקרי הטיעון שהגיש לתיק בית המשפט.

דיון

11.       לאחר שקראנו את טענות באי-כוח הצדדים בעיקרי הטיעון, אנו סבורים כי יש לקבל את ערעורו של המערער בחלקו. נבאר עמדתנו:

הוראת סעיף 3 להסכם קובעת כדלקמן:

"שילם או משלם המוסד [המערער]- על פי הוראות החוק [חוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשכ"ח-
1968] - גמלאות לנפגע תאונת דרכים (להלן - התביעה), והחברה האחראית - על פי הוראות הדין לרבות חוק הפיצויים ופקודת הביטוח - לפצות אותו נפגע מכוח היותה מבטחת על השימוש בכלי הרכב שהיה מעורב בתאונת דרכים, בגינה משתלמות הגמלאות לנפגע, בפוליסה שהייתה בת תוקף בעת התאונה, תפצה החברה את המוסד… בשיעור של 55% [במקום 62.5% זאת לאור מכתב הבנות המאוחר לאותו הסכם, שהפחית את הסכום שלו זכאי המערער מתוך הסכום הכולל של הגמלאות]".

בדנ"א 1114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' "אררט" - חברה לביטוח בע"מ, טרם פורסם (2006), התייחס כב' השופט ריבלין (כתוארו אז) להוראת סעיף 3 להסכם, בקובעו כהאי לישנא:

"הסכם זה, כפי שעולה מן המבוא לו, בא להסדיר את מערכת היחסים שבין המל"ל [המערער] המשלם גמלאות לנפגעי תאונות דרכים לבין חברת הביטוח האחראית לפיצוי הנפגעים מכוח פוליסת ביטוח בר-תוקף... שני הצדדים ראו לנכון לייעל את ההליך השיפוטי בדרך של קביעת הסדר מוסכם כללי, מראש, שיבוא תחת ההתדיינויות העתידיות שהיו נדרשות בכל פעם שהמל"ל היה חפץ להפעיל את הזכות המוקנית לו בסעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי... התכלית העומדת מאחורי ההסכם - מניעת התדיינויות  וחיסכון במשאבים - ... הנה כי כן, שניים הם התנאים שבהתקיימם חבה חברת הביטוח לפצות את המל"ל: האחד, כי המל"ל 'שילם או משלם... גמלאות לנפגע בתאונת דרכים; והאחר, כי 'החברה אחראית... לפצות אותו נפגע מכוח היותה המבטחת של השימוש ברכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים... בפוליסה שהיתה בת תוקף בעת התאונה'. בהתמלא שני התנאים הללו, זכאי המל"ל לפיצוי בגין התגמולים ששילם. ואולם, כך קובע ההסכם, הזכאות אינה מתפרסת על התגמולים כולם, אלא על אחוז מסוים מהם. האחוז הקבוע מתוך הגמלאות - בענייננו מדובר על 55% - שלו זכאי המל"ל באה תחת הזכאות המלאה לפי סעיף 328. זהו ויתור משמעותי שהסכים לו המל"ל, בתמורה ליעילות ולוודאות הצומחת מהסדרה מוסכמת הכוללת, מראש, של כל התביעות העתידיות. אין מחלוקת כי ברגיל, בהתמלא שני תנאי הזכאות - חבותה של חברת הביטוח כלפי המל"ל, נקבעת על פי חישוב פשוט וקבוע, הנסמך על סכום הגמלאות ששילם המל"ל לניזוק עד מועד הדרישה, לו מתווסף סכום הגמלאות המהוון אותו ישלם המל"ל לניזוק בעתיד...

 המעיין במנגנון השיפוי הנקוב בסעיף 3, ובחוזה בכללותו, למד כי ההסכם אומנם נולד מתוך סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, אולם משיצא לאוויר העולם - יש לו חיים משלו... והוא משקף בחירה מוסכמת של הצדדים להסדיר בדרך של 'קח ותן' את מערך החובות והזכויות ביניהם... ההסדר החוזי בא להסדיר מראש, ובמבט כולל, את שאחרת צריך היה לברר, בהליך משפטי פרטני, בכל מקרה ומקרה שבו קמה למל"ל זכות שיפוי מכוח סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי... המכניזם שנקבע משקף רצון משותף לצדדים לוותר על בדיקה פרטנית של כל מקרה ומקרה והויתור הזה צורך עמו, מניה וביה, הבנה שיתכנו מקרים בהם ההסדר הכללי שנקבע מראש, לא יתאים באופן מלא לנסיבות הפרטניות. לעתים, כך יש להניח, יוצא המל"ל נשכר מן ההסדר המוסכם, ולעתים יהיו אלה חברות הביטוח שהחוזה ייטיב עמן".

            יש להבחין בין שתי מערכות יחסים: האחת, מערכת היחסים בין הנפגע לחברות הביטוח, שהמסגרת המשפטית מוסדרת בחוק הפלת"ד. השניה, מערכת היחסים בין המערער לחברות הביטוח, המוסדרת בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - "חוק הביטוח הלאומי"), אך מזה שנים רבות מקור החבות לשיפוי הינו ההסכם, אשר באה תחת הוראה זו. במקרה הראשון בית המשפט קובע את שיעור הנכות הרפואית בשל פגיעה שנגרמה לנפגע בתאונת דרכים, כהגדרתה בסעיף 1 לחוק הפלת"ד, זולת אם הוא נקבע על-ידי המערער, שאז דרגת הנכות שקבע המערער תחייב בתביעת הפיצויים של הנפגע אלא אם בית המשפט התיר לנפגע, מטעמים מיוחדים, להביא ראיות לסתור (סעיף 6ב לחוק הפלת"ד). כך בענייננו, במסגרת תביעת הנפגע כפי שהתבררה לפני כב' השופט גל. לעומת זאת, במקרה השני, המערער זכאי לשיפוי מחברות ביטוח לפי הוראת סעיף 3 להסכם, בהתקיים שניים אלה: המערער שילם או משלם גמלאות לנפגע עקב תאונת דרכים והחברה אחראית לפצות אותו נפגע מכוח היותה המבטחת של השימוש ברכב שהיה מעורב בתאונת הדרכים בפוליסה שהיתה בת תוקף בעת התאונה (ע"א (מחוזי י-ם) 9663/06 המוסד לביטוח לאומי נ' הדר חברה לביטוח בע"מ,  (2007)).

12.       בהתייחס למקרה השני (תביעת השיבוב), הרי שקודם להסכם, מקור זכותו של המערער (המיטיב) לשיפוי מחברות הביטוח בגין מה ששילם לנפגע היה בהוראת סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי - המכונה הסדר שיפוי סטטוטורי (רע"א 3953/01 פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נז(4), 350, 356 (2003); השוו: חוק לתיקון הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), התשכ"ד-1964, סעיפים 2 ו-4; דניאל פרידמן דיני עשיית עושר ולא במשפט, 296-293, 366; רע"א 3953/01, שם, 360-359). בענייננו, כאמור, מקור זכות המערער לשיפוי מחברות הביטוח הינו בהסכם.

           

13.       אנו סבורים, כי בתביעות שיבוב בין המערער למשיבות, לאור האמור בהוראות ההסכם, על בית המשפט להעדיף את קביעות הרופאים בחוות הדעת של הוועדות הרפואיות ולראות בהן קביעות מחייבות, בכפוף לכך שיש התייחסות מבדלת למאפייני הנכות הרפואית השונים של הנפגע. שיעורם היחסי של תגמולי המערער ייקבע על-פי שיעורי הנכות הרפואית שמקורה בתאונת הדרכים (ע"א (מחוזי י-ם) 6467/05, שם; ע"א (מחוזי י-ם) 9663/06, שם; ע"א (מחוזי י-ם) 11253/07 המוסד לביטוח לאומי נ' הכשרת הישוב - חברה לביטוח בע"מ,  (2008); ע"א 2135/06 ארנון בולוטין נ' הדר חברה לביטוח בע"מ,  (2008)). נבאר עמדתנו:

ברגיל, המערער הוא שקובע את הקשר הסיבתי ואת שיעור הנכות עקב התאונה וכן את גובה הגמלאות. כאשר מדובר בתאונת דרכים שהיא גם "תאונת עבודה", כמעט ולא יכולה להיות מחלוקת באשר לקיום הקשר הסיבתי בין התאונה לדרגת הנכות, שכן בקביעת דרגת הנכות הוועדה הרפואית אינה רשאית להתחשב במום, בפגם או בליקוי מלידה, שהיו לפני הפגיעה בעבודה, שבקשר אליה מוערכת דרגת הנכות, או בכל מום, פגם או ליקוי, שבאו ממחלה, מתאונה, או מכל סיבה אחרת, אחרי פגיעה בעבודה כאמור, אם אינם תוצאה ישירה מאותה פגיעה בעבודה (סעיף 120 לחוק הביטוח הלאומי, אך ראו נסיבות חריגות, סעיף 121 לחוק הביטוח הלאומי). כאשר מדובר ב"תאונת עבודה" קובעות הועדות הרפואיות של המערער את דרגת הנכות לנפגעי עבודה (תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 (ראו לעניין זה פרק שני לתקנות). עיון מחדש בקביעת דרגת הנכות של נפגעי עבודה, מוסדרת בסימן ג' לתקנות האמורות.

עמד על כך בית המשפט העליון בפסק הדין שניתן לאחרונה, בהידרשו לשאלה האם זכאי המזיק לניכוי מלוא תגמולי המל"ל בענף נפגעי עבודה שקיבל ויקבל הנפגע מהמל"ל (ע"א 390/06 רומן גרינשטיין נ' אקרשטיין תעשיות בע"מ,  (22.7.2008)). באותו ענין הנפגע הוכר על-ידי המל"ל כנכה עבודה בשיעור של 55%, לאחר שהמל"ל הכיר במלואו בקשר הסיבתי בין התאונה לבין נכויותיו. בית המשפט שדן בתביעת הנפגע ביכר חוות דעת המומחה מטעמו, לפיה יש לייחס לתאונת העבודה שיעור גרימה של 20% מנזקו הכולל, בקובעו כי יתרת הנכות נובעת ממום מולד ומניתוח שעבר הנפגע להסרתו. לפיכך, הורה בית משפט קמא על ניכוי שיעור של 20% מגמלאות המל"ל, המשקף את הנזק היחסי שהושת על המזיק. בית המשפט העליון, מפי כב' השופט י' אלון, קבע כי מקום בו משולמים לנפגע תגמולים בגין נכויות שנקבעו על-ידי המערער ביחס לאותה תאונת עבודה, ינוכה מלוא סכום התגמולים מסכום הפיצוי, בהוסיפו בעמוד 17 לפסק הדין לאמור:

            "... האפשרות להחיל את קביעתו של המל"ל [המערער] במסגרת ענף נפגעי עבודה גם בתביעות לפי חוק הפיצויים יסודה בכך שהתגמולים המשולמים בענף זה (להבדיל מענף נכות כללית) מבוססים על קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות. הנחה זו ממש עומדת גם ביסוד התוצאה שאליה הגענו בפסק דיננו זה, לאמור, ניכוי התגמולים המשולמים בגין תאונת העבודה על ידי הביטוח הלאומי, מן התביעה הנזיקית המתייחסת לאותה נכות עצמה."

            הלכה פסוקה היא, כי בית המשפט, בבואו לנכות מסכום הפיצויים את הגמלאות שמשלם המערער, יקבע את שיעור הנכות הרפואית כנכות שהוסבה לנפגע כתוצאה מתאונת הדרכים ויחסה לשיעור הנכות הכוללת בהסתמך על הראיות שהובאו לפניו (רע"א 3953/01, שם, 362-361; ע"א 3097/02 מלמד נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בא"י, פ"ד נח(5) 511, 526 (2004)); ע"א (מחוזי י-ם) 9663/06, שם). בפסק הדין בע"א 390/06, שם, ביקש בית המשפט להבהיר כי ככל שמדובר בתגמולי המערער המשתלמים לנפגע במסגרת ענף נפגעי עבודה, חזקה היא כי הוכח קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לנכות.

יש להדגיש - כפי שבית המשפט הוסיף וקבע בפסק דינו - כי קביעת המערער לעניין הקשר הסיבתי של הנכות לתאונה אינה תקפה מעבר לאותו מתחם הזכויות והחובות שבין המל"ל לבין נפגע תאונת העבודה, עת המזיק רשאי לכפור בקיום הקשר הסיבתי כולו או חלקו במסגרת תביעת שיפוי של המערער כלפיו (עמוד 16 לפסק הדין).

14.       ויוטעם, ככל שמדובר בקביעות הוועדות הרפואיות של המערער במסגרת ענף נכות כללית, הרי שברגיל, הוועדות הרפואיות אינן נותנות דעתן לגורם לנכות (ראו סעיף 208 לחוק הביטוח הלאומי). דהיינו, בניגוד לענף נפגעי עבודה, בענף נכות כללית ניתן לקבוע דרגת נכות ללא התייחסות לשאלה האם הנכות נגרמה עקב תאונת דרכים. זכאותו של אדם לגמלה בענף נכות כללית מתבררת ללא בחינת הקשר הסיבתי לתאונת הדרכים. ייתכן שהנכות הכללית שנקבעה מקורה בתאונת הדרכים ובגורמים נוספים, כגון נכויות שקדמו לתאונה. יחד עם זאת, עמדתנו היא, כי מכוח ההסכם, קביעת הוועדות הרפואיות בענף נכות כללית מחייבת גם את חברות הביטוח, כאשר הוכח קשר סיבתי לתאונה (ע"א (מחוזי י-ם) 6467/05 המוסד לביטוח לאומי נ' "מגדל" חברה לביטוח בע"מ,  (2005); ע"א (מחוזי י-ם) 11122/07 המוסד לביטוח לאומי נ' אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ,  (2007); ע"א (מחוזי י-ם) 11253/07 המוסד לביטוח לאומי נ' הכשרת הישוב - חברה לביטוח בע"מ,  (2008)).

15.       השאלה הניצבת לפנינו היא: מה הדין כאשר בתביעה של נפגע בתאונת עבודה נגד חברת הביטוח, מביאה חברת הביטוח - במסגרת סעיף 6ב לחוק הפיצויים - ראיות הזמה ובית המשפט קובע, כי יש לייחס לתאונה שיעור נכות השונה מזו שקבעו הוועדות הרפואיות של המערער, כפי שקרה במקרה שלפנינו, זאת ביחס לתביעת השיבוב של המערער נגד המשיבות. במילים אחרות, האם יש בקביעת בית המשפט (הדן בתביעת הנפגע) דרגת נכות רפואית השונה מדרגת הנכות הרפואית שנקבעה על-ידי הוועדות הרפואיות של המערער ויחסהּ לתאונה, כדי לסתור הקשר הסיבתי בין התאונה לגמלאות המשולמות לנפגע, במסגרת תביעת המערער לשיפוי מהמשיבות (תביעת השיבוב) מכוחו של ההסכם.  

אנו סבורים כי לקביעת הקשר הסיבתי ולקביעת דרגת הנכות של הנפגע ב"תאונת עבודה" על-ידי המערער, יש בדרך כלל מעמד עדיף על פני קביעתו של בית המשפט בתביעת הנפגע. זהו הכלל עליו עמדנו. כלל זה גם נובע מהיות המשטר החל על הצדדים בתביעת השיבוב - משטר חוזי. מסקנה זו מגשימה גם התכלית העומדת בבסיס ההסכם, להימנע מתביעות פרטניות גם אם ההסדר הכללי אינו תואם את המקרה הפרטני.

בהקשר זה נבקש להדגיש, כי מחלוקת בין מומחים רפואיים בשאלת הקשר הסיבתי ובשאלה מהי דרגת הנכות היא חזון נפרץ. כך כפי שקרה גם בענייננו: בתביעת הנפגע נפלה מחלוקת בין שני המומחים - דר' דורסט קבעה לנפגע נכות רפואית בשיעור 60%-50% ואילו דר' אהרונסון קבע למערער דרגת נכות של 70%, ללא קשר לתאונה. בקבלת גישתו של בא-כוח המשיבות, לקבוע שיעור הנכות הרפואית של הנפגע כפי שנקבעה בתביעת הנפגע, כשיעור הנכות הרפואית המיוחסת לתאונה במסגרת תביעת השיבוב, נפתח פתח ולא כחריץ להתדיינויות נוספות בין הצדדים, החותרות תחת תכלית ההסכם, למנוע ריבוי התדיינויות. זו גם הסיבה מדוע המערער מקבל מהמשיבות רק 55% מסכום הגמלאות ששילם וישלם. זה מה שמכונה בדנ"א 1114/03, שם, הסדר "תן וקח". המקרה שלפנינו מדגים את מה שנאמר בדנ"א 10114/03, שם. זהו אחד מן המקרים שההסדר הכללי אינו מתאים לנסיבות הפרטניות של מקרה זה. כאן המשיבות הן אלה אשר אינן נשכרות מן ההסכם.

אנו סבורים, כי יש להסתכל גם על השלכות רוחב אם תתקבל טענת המשיבות. כך למשל, היה ותתקבל טענת בא-כוח המשיבות, תתעורר השאלה האם יש למערער זכות לתבוע השבה מהנפגע בגין מה ששילם לו (סעיף 2 לחוק עשיית עושר ולא במשפט, תשל"ט-1979).

16.       לא זו אף זו. בענייננו, קביעת שיעור נכותו הרפואית-הנפשית של הנפגע על-ידי המערער לא נעשתה כלאחר יד, ואנו סבורים כי הוכח קיומו של קשר סיבתי בין התאונה לנכות שנקבעה לו. לפני הפוסק הרפואי מטעם המערער עמדו חוות דעת רבות וגם הערכה נוירופסיכולוגית. אם מישהו היה חסר תום לב, היה זה הנפגע אשר לא הביא בפני המערער מלוא המידע הרלוונטי בדבר מצבו הרפואי והגורמים לו. אין אפוא לטעון, כי המערער נהג בחוסר תום לב כאשר לא התייחס לנתונים הנוספים שעלו בדיון בבית המשפט המחוזי, המאוחרים בזמן. יתרה מזו, לא המערער הוא שקובע דרגת נכות, אלא הפוסקים הרפואיים, ובהקשר דנא מקובלת עלינו הטענה כי שאלת חוסר תום לב המערער נבחנת ביחס לביצוע ההסכם על-ידו ולא ביחס להתנהגות הוועדות הרפואיות של המערער. אמנם, יתכנו מקרים שבהם ניתן יהיה לדחות את הקביעות הרפואיות של המומחים הרפואיים של המערער, אלא שאין זה המקרה שלפנינו. לפיכך, בנסיבות המקרה דנן, לא מצאנו לקבל את הטענה בדבר חוסר תום הלב המערער.

17.       אנו סבורים כי דין הטענות הנוספות של המערער, המתייחסות לקיומו של השתק שיפוטי וזכאות לריבית הסכמית להידחות, מטעמיו של בית משפט קמא.

18.       לאור האמור, הערעור מתקבל בחלקו ועל המשיבות לשלם למערער 55% משיעור הגמלאות שאותן משלם המערער לנפגע, בתוספת ריבית כאמור בפסק דינו של בית משפט השלום.

בנסיבות אלה, אין צו להוצאות.

השופטת אורית אפעל-גבאי

אני מסכימה.

השופט אהרן פרקש

אני מסכים.

ניתן היום, ט"ז באב תשס"ח (17 באוגוסט 2008), בהעדר הצדדים. המזכירות תמציא העתק פסק הדין לבאי-כוח הצדדים.

משה רביד 54678313-2053/08

5129371

54678313

משה רביד, שופט

אורית אפעל-גבאי, שופטת

אהרן פרקש, שופט